调脂治疗有了新手段　胆固醇抑制剂形成共识

　　人民网3月12日北京电 （记者陈烨菲）“调脂治疗我们有了更丰富的手段，对于单独应用他汀类药物胆固醇水平不能达标或不能耐受较大剂量他汀治疗的患者，联合应用他汀和依折麦步可显著降低LDL-C水平，而不良反应没有明显增加”记者在近期举行的《胆固醇吸收抑制剂临床应用中国专家共识》（以下简称《共识》）新闻发布会上获悉。《共识》回顾了胆固醇吸收抑制剂的药理学特性和临床研究资料，并根据已有的循证医学证据提出了合理应用胆固醇吸收抑制剂的指导建议，其全面而实用的内容将有助于推动临床医生进行规范化的调脂治疗。

　　动脉粥样硬化疾病已是全球人口死亡的第一位原因，动脉粥样硬化是一种全身性疾病，而冠心病、缺血性脑卒中等心脑血管疾病是动脉粥样硬化危害人类的最主要形式。在发展中国家尤其是我国，心脑血管疾病发病和死亡率呈现快速上升趋势，我国医疗卫生、医疗保障和疾病预防事业面临严峻的挑战。高血压及血脂异常是造成近年我国心血管病发病和死亡增加的两大危险因素，而人群胆固醇水平的大幅度提升是我国冠心病发病率和死亡率增加的最主要致病性因素。

　　包括高胆固醇在内的血脂异常是近年人们研究和关注的热点，尤其是对于胆固醇的认识和干预取得了长足的进步。动脉粥样硬化是一种慢性炎症性疾病，以LDL升高为主的高胆固醇血症是动脉粥样硬化最核心致病因素，以降低LDL-C为主的调脂治疗是冠心病等动脉粥样疾病防治的最根本措施。

　　近十余年国内外先后完成了一系列里程碑式的降脂试验，这些研究结果有力论证了应用他汀类药物降胆固醇治疗在冠心病及相关心血管疾病一、二级预防中的重要意义。降低LDL-C并达到目标值已成为防治动脉粥样硬化性心血管疾病的核心策略，而他汀类药物则被视为血脂异常药物治疗的基石。然而在临床实践中，许多患者在接受了较大剂量他汀治疗后其胆固醇水平仍不能达到目标值以下，另有一些患者由于种种原因不能耐受他汀治疗。降胆固醇新药胆固醇吸收抑制剂的问世为血脂异常的防治提供了一种新手段。为促进并规范胆固醇吸收抑制剂的合理应用，中国医师协会心血管内科医师分会会同中国老年学学会心脑血管病专业委员会组织国内专家经过反复讨论修改并广泛征求意见，最终制定并颁布此共识。

　　人体血循环中胆固醇主要来自于两种途径，即体内（肝脏与外周组织）生物合成和肠道吸收。他汀类药物通过抑制HMG-CoA还原酶而减少内源性胆固醇的合成。胆固醇吸收抑制剂则主要通过减少肠道内胆固醇的吸收发挥作用。依折麦布是目前已经上市的唯一一种胆固醇吸收抑制剂。肠粘膜吸收胆固醇的过程非常复杂，但位于小肠粘膜刷状缘的一种特殊转运蛋白NPC1L1起到至关重要的作用。依折麦布可选择性抑制NPC1L1的活性，从而有效减少肠道内胆固醇的吸收，降低血浆胆固醇水平。临床试验表明， 与安慰剂相比，服用依折麦布5 mg/d和10 mg/d可分别使LDL-C降低15.7% 与18.5%，使高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）升高2.9%与3.5%（均达到统计学显著性差异），但治疗前后血浆甘油三酯水平无显著变化。受试者对依折麦布治疗具有良好耐受性，其不良反应发生率与安慰剂组相似。因此，依折麦布5 mg/d和10 mg/d均是临床上可以选择的剂量，依折麦布10 mg/d的治疗作用优于5 mg/d。

　　他汀类药物通过抑制肝脏胆固醇的合成而降低血胆固醇的浓度，但肠道胆固醇的吸收会代偿性增加从而抵消一部分他汀类药物的作用。而胆固醇吸收抑制剂主要通过减少肠道内固醇类物质的吸收发挥降胆固醇作用，但与此同时，肝脏合成胆固醇的数量可代偿性增加。他汀类药物与胆固醇吸收抑制剂合用，二者作用机制具有互补性。研究表明，在他汀治疗基础上加用依折麦布，可使LDL-C水平进一步降低18%-25%，其不良反应发生率与单独应用他汀时无显著差别。

　　在临床实践中，应用初始剂量他汀治疗后许多高胆固醇血症患者仍不能达标，此时可有两种选择：即增加他汀剂量或联合应用其他调脂药物。大量临床研究表明，他汀剂量加倍后其降胆固醇作用仅增加6%左右，与他汀治疗相关的不良反应也会增加，致使部分患者不能耐受较大剂量的他汀治疗。在任何他汀剂量的基础上加用依折麦布10 mg/d，其降低LDL-C的效果相当于他汀剂量翻三倍，但不良反应却没有明显增加。因此，对于单独应用他汀类药物胆固醇水平不能达标或不能耐受较大剂量他汀治疗的患者，联合应用他汀和依折麦步可被视为合理选择。

　　他汀类药物是降低胆固醇的基石，已被大型前瞻性临床研究的广泛证据所支持。但是，由于剩留血管风险的存在，在接受他汀类药物治疗的患者中仍有较高的心血管事件发生率。剩余血管风险减少发起机构（R3i）认为甘油三酯（TG）升高和高密度脂蛋白胆固醇（HDL - C）降低是剩余血管风险的重要因素。伴有甘油三酯（TG）升高和/或高密度脂蛋白胆固醇（HDL - C）降低的混合性血脂异常患者在临床上并不少见，对于此类患者首要治疗目标仍是降低LDL-C。近年研究提示，联合应用非诺贝特和依折麦布，在保证降甘油三酯疗效与安全性的同时还可以使LDL-C降低20%以上。二者联合应用时同样具有良好的安全性与耐受性。这些研究结论为混合性血脂异常的治疗提供了新思路。

　　由于依折麦布临床应用时间尚短，现有研究主要集中于对血脂参数以及颈动脉内膜中层厚度(IMT)等替代指标的影响，关于依折麦布治疗对临床预后影响的资料尚缺乏。正在进行中的SHARP研究以及IMPROVE-IT研究将为我们提供充分的有关依折麦步对临床终点事件影响的信息。

　　共识建议可将依折麦布用于以下患者：1) 经合理饮食控制和常规剂量他汀（相当于每日阿托伐他汀10-20 mg，辛伐他汀 20-40 mg，普伐他汀40 mg，或氟伐他汀40-80 mg）治疗后胆固醇水平仍不能达标者，可联合应用依折麦布；2) 经合理饮食控制后胆固醇水平仍不能达标且不适于或不能耐受他汀治疗的患者，可应用依折麦布单药治疗；3) 以TG升高为主要表现的混合型血脂异常患者，可联合应用非诺贝特与依折麦布；4) 接受特殊治疗（如血浆置换疗法）无效或虽然有效但血脂仍未能达标的纯合子型家族性高胆固醇血症患者，可联合应用依折麦布与他汀治疗；5) 在饮食控制基础上，依折麦布可用于纯合子型谷甾醇血症（或植物甾醇血症）患者的治疗。依折麦布的推荐用药剂量为5-10 mg/d，可在每日任意时间服用，食物不影响其疗效。老年患者一般无需调整剂量。根据患者具体情况，可与不同剂量的他汀类药物联合使用。

　　随着人们对动脉粥样硬化发病机制认识的越深，动脉粥样硬化疾病的防治手段也将不断完善。目前，采取治疗型生活方式改变以及合理的药物干预措施降低血胆固醇水平仍然是动脉粥样硬化防治最核心的内容，《共识》的出台及推广将有效规范调脂治疗，促使临床医生了解并重视高胆固醇血症的危害，进一步提升中国动脉粥样硬化的防治水平。