《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》昨天发布，这份文件由中央全面深化改革领导小组第二十七次会议审议通过，中共中央办公厅、国务院办公厅转发，可见其重要意义。我国新一轮医改已取得重大进展和明显成效，但一些体制机制障碍仍然制约医改推进的步伐。如何以实践经验助推医改再上台阶？《意见》明确，所有公立医院取消药品加成，通过规范诊疗行为、降低药品和耗材费用等腾出空间，动态调整医疗服务价格。
亮点一
设立医保基金管理中心试点
整合城乡居民基本医疗保险制度，实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理等“六统一”。理顺管理体制，统一基本医保经办管理，可开展设立医保基金管理中心的试点，承担基金支付和管理，药品采购和费用结算，医保支付标准谈判，定点机构的协议管理和结算等职能，充分发挥医保对药品生产流通企业、医院和医生的监督制约作用，为联动改革提供抓手。统一后的医保经办机构要加大推进医保支付方式改革的力度，进一步发挥医保对医疗费用不合理增长的控制作用。
【解读】
国家卫生计生委卫生发展研究中心副主任傅卫分析说，医疗、医保、医药领域的联动改革，形成合力是当前突破重点难点的关键。对此，福建三明市的改革值得学习借鉴。三明改革必须解决医保基金透支的巨大风险，改革的路径是从医保改起，成立独立的医保基金管理中心，承担基金管理、医疗行为监管、药品采购等综合性职能，实现功能和职能的整合。在基金管理上整合城乡医保，实行全市统筹，集中基金使用。
医保基金管理中心在药品限价采购、配送与结算、价格谈判方面发挥主导作用，成为三医联动的执行平台。从医药入手，采取医保基金集中支付的限价采购、控制药品不合理使用、打击医药领域腐败行为等综合措施，强力压低药品虚高费用，获得改革红利。从医疗落地，提高医疗服务价格、优化收支结构，改革医院管理和绩效考核机制，实行全员年薪制，破除公立医院逐利机制。
亮点二
稳妥推进医疗服务价格改革
按照腾空间、调结构、保衔接的基本路径逐步理顺医疗服务价格。积极稳妥推进医疗服务价格改革，在确保公立医院良性运行、医保基金可承受、群众负担总体不增加的前提下，按照总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位的要求，分类指导理顺不同级别医疗机构间和医疗服务项目的比价关系。所有公立医院取消药品加成，统筹考虑当地政府确定的补偿政策，精准测算调价水平，同步调整医疗服务价格。通过规范诊疗行为、降低药品和耗材费用等腾出空间，动态调整医疗服务价格。
【解读】
国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体制改革司司长梁万年表示，按照要求，价格调整要重点提高体现医务人员技术劳务价值的诊疗、手术、护理、康复和中医等医疗项目价格，降低大型医用设备检查治疗和检验等价格，并做好与医保支付、分级诊疗、费用控制等政策的相互衔接。通过综合施策，逐步增加医疗服务收入在医院总收入中的比例，建立公立医院运行新机制。
2012年7月以来，北京先后在友谊医院、朝阳医院、同仁医院、天坛医院、积水潭医院五家医院试点“医药分开”为核心的改革，取消15%的药品加成、挂号费和诊疗费，增设医事服务费。而今年10月，北京市卫生计生委相关负责人介绍，药品价格实行零差率后，药品总费用下降了20%至30%，5家医院的经验将得到推广。
亮点三
落实公立医院药品分类采购
区分药品不同情况，通过招标、谈判、直接挂网、定点生产等方式形成合理采购价格。坚持集中带量采购原则，对临床用量大、采购金额高、多家企业生产的基本药物和非专利药品，由省级药品采购机构集中招标采购。公立医院综合改革试点城市可采取以市为单位在省级药品集中采购平台上自行采购。鼓励跨区域联合采购和专科医院联合采购。实行医用耗材阳光采购，开展高值医用耗材、检验检测试剂和大型医疗设备集中采购。对部分专利药品、独家生产药品，建立公开透明、多方参与的价格谈判机制。谈判结果在国家药品供应保障综合管理信息平台上公布，医院按谈判结果采购药品。做好与医保支付政策的衔接，按规定将符合条件的谈判药品纳入医保合规费用范围。
【解读】
因各地普遍反映专利药品和独家生产药品缺乏市场竞争，价格偏高，国际通行的做法是在推进公立医院药品集中采购过程中，采取统一谈判的方式，把价格降至合理区间。因此，国家提出分类采购的新思路，要求对部分专利药品、独家生产药品，建立公开透明、多方参与的药品价格谈判机制。国家卫生计生委在今年5月份曾公布了首批国家药品价格谈判结果。其中有慢性乙肝一线治疗药物替诺福韦酯，非小细胞肺癌靶向治疗药物埃克替尼和吉非替尼。谈判药品价格降幅十分明显，替诺福韦酯、埃克替尼、吉非替尼3种谈判药品降价幅度分别为67%、54%、55%。
各地对于将国家谈判药品纳入医保的进展情况不同，目前多数省份已经将这三类药物纳入新农合和大病保险范围，但城镇职工医保和城镇居民医保还尚未纳入。北京已经将这三类药物纳入新农合。
亮点四
签约家庭医生建医疗联合体
组建以家庭医生为核心、专科医师提供技术支持的签约服务团队，向居民提供长期连续的基本医疗、公共卫生和健康管理服务。优化签约服务内涵，在就医、转诊、用药、医保等方面对签约居民实行差异化政策，促进基层首诊。组建医疗联合体。按照政府主导、自愿组合、区域协同、方便群众的原则，以资源共享和人才下沉为导向，建立医疗资源纵向联合体，提升基层服务能力。在医疗联合体内部明确城市三级医院、二级医院和基层医疗卫生机构的责权利关系，签订双向转诊协议，健全相关管理、运行和考核等机制。
【解读】
梁万年说，可引导居民或家庭在与家庭医生团队签约的同时，自愿选择一所二级医院、一所三级医院，建立“1＋1＋1”的组合签约服务模式，签约居民可在签约组合内选择任意一家医疗机构就诊，若到组合外就诊须由家庭医生转诊，引导居民改变就医习惯，形成合理就医秩序。
《北京市“十三五”时期卫生计生事业发展规划》提出，未来5年，本市将实现医联体服务全覆盖。医联体内的三级医院，需预留30%的号源用于社区预约转诊。基层诊疗人次占全市总诊疗人次的比例不低于65%。医联体内医院及社区卫生服务中心的影像和检验结果，实现互认。医联体核心医院全部开展远程医疗服务，社区高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病等慢病常用药品种与核心医院对接。到2020年，本市成立不少于50个医联体，实现辖区居民医联体服务全覆盖，医联体内三级大医院预留30%号源用于社区预约转诊。医联体内向基层医疗卫生机构、慢病医疗机构转诊人数年增长率在10%以上。
