高血压降压治疗 联合用药和血压达标重在个体化

　　早在2005年卫生部就出台了《中国高血压防治指南》（以下简称指南）修订版，而该指南的2009年基层版也已颁布实施了1年多，这两个版本的指南为我国人群高血压的防治提供了统一标准。近年来高血压的防治又有了新发展，据悉我国的高血压指南将推出新版本。临床医生在抗高血压药物治疗中应遵循的原则有那些变化？面对指南不能涵盖的具体病例，又该以什么样的策略应对？带着这些问题，记者采访了中国医师协会高血压专业委员会副主任委员、北京大学人民医院心脏中心孙宁玲教授和中国医学科学院阜外心血管病医院高血压诊治中心蒋雄京主任医师，请他们就该领域的新防控策略和治疗手段进行介绍。

　　药物联合应用优化方案有多种

　　蒋雄京告诉记者，目前，在降压策略的改变中，临床更注重优化联合治疗。对于高血压的治疗来说，使血压达标是硬道理，只有血压平稳达标，患者获益才是最大的。研究发现，高血压单药治疗最多只能获得50%左右的有效率，而两种或两种以上的降压药联合使用，则能够获得最少60%~70%的有效率，最多甚至达到80%左右的有效率。联合降压治疗较之单药治疗的优势在于，由于联合用药的原则遵循选择有协同互补作用的不同类药物，每一种药物的剂量减少，药物不良反应和副作用也随之减少，使降压效果和顺从性明显提高。

　　“面对众多降压药物的选择，在联合治疗方案的制定时，降压治疗应体现‘优化’原则。”孙宁玲说。首先，联合用药要合理。由于人体产生高血压是多种机制所致，有容量依赖机制、肾素—血管紧张素系统(RAS)激活机制等。那么合理的降压用药就是既能抑制RAS系统，又能控制血液容量。合理的联合用药还体现在，既可以使血压控制得更好，同时使不良反应减得更低。因为联合方案中，每一种降压药的不良反应可以通过另外一种药的作用进行中和。例如，钙拮抗剂（CCB）本身可以引起部分患者的轻度水肿，而联合使用血管紧张素抑制剂（ARB）就可以纠正CCB的水肿症状，从而减低不良反应发生率。所以，联合治疗的“优化”首先表现在降压机制的合理性、降压疗效的合理性和不良反应低等特点。

　　其次，根据孙宁玲说，疾病的特点和治疗的需求来进行治疗组合，这也是“优化”的一种方式。在特殊病种中，在降压的同时还应考虑到人体器官的保护。因此，对于不同疾病或病情，应该有不同的联合。

　　孙宁玲以糖尿病合并高血压的患者为例指出，降压药物在使用时要考虑到综合因素，例如利尿剂大剂量虽然能够降低血压，却同时导致了糖代谢的异常或尿酸的升高，这种治疗并没有体现“优化”的策略。一般来说，在糖尿病患者中优先选择ARB或ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）类降压药，是因为考虑到这些药物可以保护肾脏器官和心脏器官，改善糖代谢异常，降低蛋白尿。但糖尿病的高血压患者往往单药治疗不足以完全将血压达标，因此部分患者还需要联合其他类降压药治疗。降血药物中β受体阻断剂因为会加重糖代谢的异常，也不能作为一线治疗。因此，采用ARB（或ACEI）再加上一种利尿剂（或CCB）的联合应用可体现“优化”的特点。

　　第三，优化降压治疗还可以体现在全天候的血压下降。例如有部分患者属于夜间增高型血压（非杓型血压），可以采用两种方案治疗：一种方案是采用一种长效降压药降低夜间的血压；另一种方案是联合两种长效降压药，早、晚各服一种。后者既能控制早晨的血压，又能控制夜间的血压，保证患者全天血压正常，无明显波动，因此这也是“优化”的一种方式。有些长效降压药不一定都要早晨服用，可以根据患者血压的特点对服药时间进行调整，这就是时间治疗学的原则，也是“优化”治疗策略的一种体现。

　　另外，孙宁玲介绍说，有些患者的血压波动性大，即称之为血压变异性大，这种现象多见于动脉硬化严重的老年人。改善血压变异性效果好的降压药可优先选择，比如CCB类。有国际研究已经证实，CCB联合ACEI类降压药，在改善血压变异性方面效果明显，可有效减少血压的波动，获得了良好的临床试验结果。以CCB为基础联合ACEI的治疗方案是改善血压变异性的一种优化的联合降压方案。

　　孙宁玲指出，总之，根据疾病治疗的需求、药物本身合理性的要求以及血压形态的要求，优化降压策略就体现在患者血压不仅能够达标，还做到全天候的平稳的下降；有效减少或改善器官损害，减少或不增加药物不良反应；更多地降低心脑血管事件。

　　降压贵在达标并非越低越好

　　尽管在指南中提到，在一定范围内，血压水平降得越低，危险亦降低得越多，然而蒋雄京指出，人体的正常生理血压本身一天24小时就在不断上下波动之中，而且在不同特征的人群间血压正常范围也存在一定差异，每个患者血压降到什么程度最适合并没有统一标准。

　　蒋雄京解释说，降低血压可减少心血管病的发生，但是血压过度降低同样会导致重要脏器血流灌注不足而造成不良影响，甚至引起死亡率升高。因此，在人体血压水平与心血管危险性之间存在着“J点”。“J点”就是指当高血压患者的血压下降到某一个点时，进一步降低血压会导致心脑血管事件发生率不降反升。

　　蒋雄京指出，近年来有关研究发现，并存某些心血管疾病的高血压患者，血压达标即可，降得更低会使心血管事件和非心血管事件的风险增加。一些新的循证医学证据肯定了降压治疗中存在J点。

　　“但是，要在所有人群中找到同一个普遍适用的J点是非常困难的。”蒋雄京强调说，“关键在于，对不同的人群，血压控制最合适的点是不一样的。比如对一位有严重冠状动脉狭窄的冠心病患者或严重颈动脉狭窄的高血压患者来说，保持血压达标就可以了。进一步降压可能导致重要脏器灌注不足，出现功能受损，甚至威胁到生命。反过来，对于单纯的高血压患者如果使血压降低至120/80毫米汞柱的理想水平是安全的，更有利于心脑血管和肾脏的保护。”

　　另外，对血压J点的影响还包括很多其他因素。如人种的影响，白种人、黑种人或黄种人的血管情况由于遗传基因的不同而存在血管内承受压力的差异，J点水平很可能不同；再譬如体重水平的影响，100公斤体重的人与60公斤体重的人其所需要的心脏搏出量显然不一样，前者肯定需要心脏每搏泵出更多的血液来供应全身的需要，因此体重高的人群其血压J点必然会高于体重低的人群；再譬如如年龄的影响，老年人群由于血管老化弹性减低，要满足脏器的血流灌注，其收缩压的J点就会高于年轻人群。

　　“因此，J点的存在只是一个学术概念，实际上人们无法找到一个普遍适用于所有高血压人群的固定数值。”蒋雄京如是说。那么，在目前无法确定人群的J点在哪里的情况下，降压治疗应达到什么样的血压水平呢？蒋雄京认为，这就涉及到高血压的个体化治疗。降压首先要达标，要满足《中国高血压防治指南》的要求：普通高血压患者的血压降至140/90毫米汞柱以下。其次，在循证医学指导下遵循个体化治疗原则应成为临床共识。既要降低血压，又不能盲目地过度降压。药物治疗上，对老年单纯收缩期高血压患者，尽量首选降低收缩压效果好的降压药，如长效钙离子拮抗剂、利尿剂。在临床实际操作中，推荐进行24小时血压监测，全面了解血压波动，如有无晨起高血压、血压最高值与最低值等，据此进行用药调整。

　　孙宁玲也认为，血压控制目标应当根据疾病特点和实际病情进行调整。根据指南规定，糖尿病患者血压都应该小于130/80毫米汞柱。但是，实际上在2009年的欧洲高血压指南提出的临床试验表明，有很多糖尿病合并高血压的患者的血压虽然没有达到130/80毫米汞柱以下，但他仍然从降压治疗中获益；而有部分患者血压虽然降至130/80毫米汞柱以下，却没能获益。这说明这些高危患者的血压降到一定程度就可以获益，指南给出的标准并不适合每一位患者。

　　蒋雄京指出，在通常的情况下，临床医生可以遵循各种指南进行治疗活动；而当面对特殊的病例时，特别是有复杂合并症的患者，医生还应该能够根据实际情况正确分析，做出对患者真正有益的、个体化的治疗方案和药物选择，避免机械地照搬指南，这才是辨证的疾病治疗方法。