乙肝防治指南更新：盲目换药更易导致耐药

　　看着很美的乙肝病毒危害极大，只有坚持长期治疗才能有效控制。图/华盖创意

　　时隔五年，《慢性乙型肝炎防治指南》终于得以更新。12月10日，2010年版《指南》（以下简称新《指南》）在京发布。相较于2005年首个《指南》（以下简称旧《指南》），新《指南》在乙肝治疗用药方面也提出了更为规范和具体的要求。

　　关键词 疫苗

　　剂量针次因人而异

　　和旧版一致，新版《指南》依旧强调接种乙肝疫苗是预防HBV（乙型肝炎病毒）感染的最有效方法。不过，此次在接种疫苗的推荐剂量上，因不同人群而有所区别。

　　中华医学会肝病学分会主任委员贾继东介绍，新《指南》中特别强调乙肝疫苗首针注射的时间和注射的剂量。他表示，婴儿应在出生24小时内（最好在出生后12小时）接受10微克剂量的乙肝疫苗注射。这样可以显著提高阻断母婴传播的效果。而此前婴儿首针注射的乙肝疫苗多为5微克。

　　此外，新《指南》还指出，对新生儿时期未接种乙肝疫苗的儿童应进行补种。成年人接种乙肝疫苗，剂量上应选择20微克。

　　此次《指南》更新的部分还有对于免疫功能低下者或者对乙肝疫苗无应答者（不产生抗体）应增加疫苗的接种剂量和针次，推荐剂量为60微克/针。至于针次，专家指出，对3针免疫程序无应答者可再接种3针。

　　贾继东表示，一般来说，接种乙肝疫苗后有抗体应答者的保护效果至少可以持续12年，因此一般人不需要进行监测或加强免疫，但对如免疫功能低下者、易发生外伤者等高危人群，仍建议定期监测，必要时可给予加强免疫。

　　停药标准更严格

　　旧《指南》确立了抗病毒治疗的基础地位。５年来抗病毒治疗在慢性乙肝临床中得到广泛认可，提高了我国乙肝防治总体水平。关于治疗部分，新指南继续强调抗病毒治疗的作用，但更加强调适应证，也更加明确长期治疗的概念。

　　贾继东介绍，新《指南》与旧版相比，抗病毒治疗的一般适应证基本一致，只要有适应证且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗，同时提出了明显的纤维化也需进行抗病毒治疗。

　　新《指南》中有关抗病毒治疗药物中的核苷（酸）类似物的疗程和停药标准也做了相应的修改。贾继东介绍，拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和替比夫定的疗程更长了，在达到HBV DNA（乙肝病毒的脱氧核糖核酸，即乙肝病毒基因）低于检测下限，ALT（丙氨酸转氨酶）正常后，至少再巩固一年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月）仍保持不变、且总疗程至少已达两年半者，方可考虑停药。

　　中国第二军医大学上海长海医院感染科主任万谟彬教授指出，根据调查，有相当部分患者存在“三不”：即不按标准停药，不按规则服药，不按医嘱换药。有的患者用药后多次检查病毒阴性，肝功能正常，就自行停药，结果病情复发，前功尽弃；有的患者尽管没有停药，但三天打鱼，两天晒网，也会导致药物疗效不稳定，甚至出现病毒反跳。

　　关键词 选药

　　时机和药物并重

　　乙肝治疗用药容易出现耐药，是让乙肝患者最头疼的一件事。很多患者在因为使用某一个核苷（酸）类药物发生耐药后，改用其他的同类药物来尝试，事实上，这种做法很可能会导致患者出现多种苷（酸）类耐药的变异株，也就是同时对多种药物耐药。

　　万谟彬表示，有的患者听说哪种药效果好就自行改用药物，结果自行换药不仅没提高疗效，反而加速了耐药，还可能引起病情恶化等严重后果。

　　为了规范乙肝抗病毒治疗，新《指南》强调，以不同人群治疗前的病毒水平进行分类，定期监测，根据应答情况决定是否调整治疗方案，可有效提高治疗效果。专家介绍，以拉米夫定为例，选择病毒水平低的患者，开始拉米夫定治疗。如果24周乙肝病毒在10的三次方以上，应及时换药或联合阿德福韦酯治疗，可有效预防耐药，提高疗效。专家强调，优化治疗就是时机和药物的选择，在正确的时间做正确的事情，为规范乙肝抗病毒治疗提供依据。（记者 朱瑞娟）